Dodatki Mieszkaniowe

wnioski-tabela zarządca

INFORMACJA zarzadcy/ właściciela* budynku dotycząca technicznego wyposażenia lokalu iwydatków

na mieszkanie za miesiąc...........................dla celów obliczenia dodatku mieszkaniowego

w oparciu o ustawę z dnia 21.06.2001r o dodatkach mieszkaniowych (Dz. U nr 71, poz. 734 ze zmianami )

Najemca lokalu:.......................................................................................................................................................

 

Adres: …....................................................................................................................................................

 

Liczba osób w gospodarstwie domowym: ….........................................................................................................

 

OPŁATY ZA LOKAL

STAWKA za j.m

POWIERZCHNIA/ ILOŚĆ

Jednostka miary

WARTOŚĆ

1

2

3

4

5 (2X3)

czynsz/odszkod.

 

 

m2

 

Zimna woda

 

 

m3

 

Odprowadzenie ścieków

 

 

m3

 

Wywóz nieczystości stałych

 

 

Liczba osób

 

Centralne ogrzewanie

 

 

m2

 

Ciepła woda

 

 

m3

 

RAZEM:

X

X

X

 

NIEPOTRZEBNE SKREŚLIĆ

WYPOSAŻENIE LOKALU( PROSZĘ ZAZNACZYĆ WŁAŚCIWE (X) ):

 

TAK

NIE

 

TAK

NIE

Lokal ogrzewany za pomocącentralnego ogrzewania(1)

 

 

Lokal połączony urządzeniami kanalizacyjnymi z szambem

 

 

Lokal wyposażony w urządzenia wodociągowe

 

 

Lokal połączony urządzenimi kanalizacyjnymi z sicią miejską

 

 

Lokal wyposażony w toaletę

 

 

Lokal wyposażony w gaz przewodowy

 

 

Lokal wyposażony w łazienkę

 

 

Toaleta,łazienka i urządzenia wodociągowe były zakładane na koszt najemcy

 

 

Lokal wyposażony w urządzenia kanalizacyjne

 

 

 

 

 

1-centralne ogrzewanie oznacz tu sytuację, w której opłata za ogrzewanie jest wliczona w czynsz lu dzierżawę, a nie ponoszona przez najemcę na podstawie osobnego rachunku.

Wielkość lokalu

1

2

3

4

5

6(1+2+3+4+5)

Pok1...................m2

Pok2..................m2

Pok3..................m2

Pok4................m2

Kuchnia..............m2

Razem.................m2

Korytarz.............m2

Łazienka............m2

Dod. Powierzch..........m2

Skrytka...............m2

Razem..................m2

Łączna pow. użytkowa...........m2

Konto bankowe właściciela /zarządcy lokalu, na które należy przekazywać dodatek mieszkaniow:

INFORMACJA zarzadcy/ właściciela* budynku dotycząca technicznego wyposażenia lokalu iwydatków

na mieszkanie za miesiąc...........................dla celów obliczenia dodatku mieszkaniowego

w oparciu o ustawę z dnia 21.06.2001r o dodatkach mieszkaniowych (Dz. U nr 71, poz. 734 ze zmianami )

Najemca lokalu:.......................................................................................................................................................

 

Adres: …....................................................................................................................................................

 

Liczba osób w gospodarstwie domowym: ….........................................................................................................

 

OPŁATY ZA LOKAL

STAWKA za j.m

POWIERZCHNIA/ ILOŚĆ

Jednostka miary

WARTOŚĆ

1

2

3

4

5 (2X3)

czynsz/odszkod.

 

 

m2

 

Zimna woda

 

 

m3

 

Odprowadzenie ścieków

 

 

m3

 

Wywóz nieczystości stałych

 

 

Liczba osób

 

Centralne ogrzewanie

 

 

m2

 

Ciepła woda

 

 

m3

 

RAZEM:

X

X

X

 

NIEPOTRZEBNE SKREŚLIĆ

WYPOSAŻENIE LOKALU( PROSZĘ ZAZNACZYĆ WŁAŚCIWE (X) ):

 

TAK

NIE

 

TAK

NIE

Lokal ogrzewany za pomocącentralnego ogrzewania(1)

 

 

Lokal połączony urządzeniami kanalizacyjnymi z szambem

 

 

Lokal wyposażony w urządzenia wodociągowe

 

 

Lokal połączony urządzenimi kanalizacyjnymi z sicią miejską

 

 

Lokal wyposażony w toaletę

 

 

Lokal wyposażony w gaz przewodowy

 

 

Lokal wyposażony w łazienkę

 

 

Toaleta,łazienka i urządzenia wodociągowe były zakładane na koszt najemcy

 

 

Lokal wyposażony w urządzenia kanalizacyjne

 

 

 

 

 

1-centralne ogrzewanie oznacz tu sytuację, w której opłata za ogrzewanie jest wliczona w czynsz lu dzierżawę, a nie ponoszona przez najemcę na podstawie osobnego rachunku.

Wielkość lokalu

1

2

3

4

5

6(1+2+3+4+5)

Pok1...................m2

Pok2..................m2

Pok3..................m2

Pok4................m2

Kuchnia..............m2

Razem.................m2

Korytarz.............m2

Łazienka............m2

Dod. Powierzch..........m2

Skrytka...............m2

Razem..................m2

Łączna pow. użytkowa...........m2

Konto bankowe właściciela /zarządcy lokalu, na które należy przekazywać dodatek mieszkaniow:

© 2011 Miejski ośrodek pomocy społecznej w Luboniu.
By: Fresh Joomla templates
Wspiera: Firma informatyczna Poznań SupportIT, Naprawa komputerów Poznań