Dodatki Mieszkaniowe

wniosek dod. mieszakniowe

WNIOSEK

o przyznanie dodatku mieszkaniowego

 

1.Wnioskodawca...........................................................................................................................

(imię i nazwisko, data urodzenia)

2.Adres zamieszkania....................................................................................................................

3.Nazwa i siedziba zarządcy domu...............................................................................................

4.Tytuł prawny do zajmowanego lokalu:

a) najem 1

b) podnajem 1

c) spółdzielcze prawo do lokalu (lokatorskie lub własnościowe) 1

d) własność lokalu w spółdzielni mieszkaniowej 1

e) własność innego lokalu mieszkalnego 1

f) własność domu jednorodzinnego 1

g) własność budynku wielorodzinnego, w którym zajmuje lokal 1

h) inny tytuł prawny 1

i) bez tytułu prawnego, ale oczekujący na dostarczenie

przysługującego lokalu zamiennego lub socjalnego 1

5.Powierzchnia użytkowa lokalu .................................................................................................

w tym:

  1. łączna powierzchnia pokoi i kuchni*)....................................................................................

  2. powierzchnia zajmowana przez wnioskodawcę

w przypadku najmu lub podnajmu części lokalu....................................................................

6. Liczba osób niepełnosprawnych:

  1. poruszających się na wózku....................................................................................................

b) innych, jeżeli niepełnosprawność wymaga

zamieszkiwania w oddzielnym pokoju......................................................................................

 

7.Sposób ogrzewania lokalu: centralne ogrzewanie – a) jest b) brak**)

8.Sposób ogrzewania wody: centralnie ciepła woda – a) jest b) brak**)

9. Instalacja gazu przewodowego – a) jest b) brak**

10.Liczba osób w gospodarstwie domowym ...............................................................................

11.Razem dochody gospodarstwa domowego..............................................................................

(według deklaracji)

12.Łączna kwota wydatków na mieszkanie za ostatni miesiąc:***):.................................................................................................................................

(według okazanych dokumentów)

Potwierdza zarządca domu

pkt 2-5, 7-9,12............................................................................................................................

(podpis zarządcy)

 

......................................... ........................................

(podpis wnioskodawcy) (podpis przyjmującego)

 

*) w przypadku przekroczenia powierzchni normatywnej o 30% ale nie o więcej niż 50% pod warunkiem, że udział powierzchni pokoi i kuchni w powierzchni użytkowej lokalu nie przekracza 60%

**) niepotrzebne skreślić

***) miesiąc w którym składany jest wniosek

 

 

 

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych wykazanych w deklaracji i we wniosku o przyznanie dodatku mieszkaniowego przez MOPS w Luboniu , zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr133 poz. 883)

 

 

 

Data…………………………………………………………..

Podpis wnioskodawcy

 

……………………………………………………..

 

 

 

 

 

............................................ .........................

(miejscowość) (data)

.................................................................

(imię i nazwisko składającego deklarację)

 

.................................................................

 

(dokładny adres)

 

 

 

Deklaracja o dochodach

za okres ......................................................................................................................................

(pełnych trzech miesięcy kalendarzowych poprzedzających datę złożenia wniosku)

 

 

Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób:

 

1.Imię i nazwisko............................................................................................................ PESEL...........................................

wnioskodawca data urodzenia.................................................................................................................................................

 

2.Imię i nazwisko ............................................................................................................. PESEL..............................................

stopień pokrewieństwa ..............................................................................................................................................................

data urodzenia………………………………………………………………………………………………………………….

 

3.Imię i nazwisko ............................................................................................................. PESEL..............................................

stopień pokrewieństwa ..............................................................................................................................................................

data urodzenia………………………………………………………………………………………………………………….

 

4.Imię i nazwisko .............................................................................................................. PESEL..........................................

stopień pokrewieństwa ..............................................................................................................................................................

data urodzenia………………………………………………………………………………………………………………….

 

5.Imię i nazwisko ............................................................................................................ PESEL..............................................

stopień pokrewieństwa ..............................................................................................................................................................

data urodzenia………………………………………………………………………………………………………………….

 

6.Imię i nazwisko ................................................................................................................ PESEL.........................................

stopień pokrewieństwa ..............................................................................................................................................................

data urodzenia………………………………………………………………………………………………………………….

 

7.Imię i nazwisko .............................................................................................................. PESEL...........................................

stopień pokrewieństwa ..............................................................................................................................................................

data urodzenia………………………………………………………………………………………………………………….

 

8…………………………………………………………………………………………… PESEL …………………………..

 

9…………………………………………………………………………………………… PESEL …………………………..

 

10………………………………………………………………………………………… PESEL ………………………

 

 

Oświadczam, że w podanym wyżej okresie dochody moje i wymienionych wyżej kolejno członków mojego gospodarstwa domowego wyniosły:

 

Lp.¹)

 

Miejsce pracy – nauki

 

Źródła dochodu2)

 

Wysokość dochodu w zł3)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Razem dochody gospodarstwa domowego:

 

 

Średni dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi

............................................................... zł, to jest miesięcznie ..................................................... zł.

 

Składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam, że jest mi wiadomo, że dokumenty, na których podstawie zadeklarowałem(-am) dochody, jestem zobowiązany(-a) przechowywać przez okres 3 lat, a uprzedzony(-a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w deklaracji.

 

 

 

 

............................................ ............................................

(podpis przyjmującego oświadczenie) (podpis składającego oświadczenie)

 

 

 

Objaśnienia:

1) Podać liczbę porządkową według osób zamieszczonego przed tabelą

2) Wymienić oddzielnie każde źródło dochodu.

3) Podać kwartalny dochód brutto

WNIOSEK

o przyznanie dodatku mieszkaniowego

 

1.Wnioskodawca...........................................................................................................................

(imię i nazwisko, data urodzenia)

2.Adres zamieszkania....................................................................................................................

3.Nazwa i siedziba zarządcy domu...............................................................................................

4.Tytuł prawny do zajmowanego lokalu:

a) najem 1

b) podnajem 1

c) spółdzielcze prawo do lokalu (lokatorskie lub własnościowe) 1

d) własność lokalu w spółdzielni mieszkaniowej 1

e) własność innego lokalu mieszkalnego 1

f) własność domu jednorodzinnego 1

g) własność budynku wielorodzinnego, w którym zajmuje lokal 1

h) inny tytuł prawny 1

i) bez tytułu prawnego, ale oczekujący na dostarczenie

przysługującego lokalu zamiennego lub socjalnego 1

5.Powierzchnia użytkowa lokalu .................................................................................................

w tym:

  1. łączna powierzchnia pokoi i kuchni*)....................................................................................

  2. powierzchnia zajmowana przez wnioskodawcę

w przypadku najmu lub podnajmu części lokalu....................................................................

6. Liczba osób niepełnosprawnych:

  1. poruszających się na wózku....................................................................................................

b) innych, jeżeli niepełnosprawność wymaga

zamieszkiwania w oddzielnym pokoju......................................................................................

 

7.Sposób ogrzewania lokalu: centralne ogrzewanie – a) jest b) brak**)

8.Sposób ogrzewania wody: centralnie ciepła woda – a) jest b) brak**)

9. Instalacja gazu przewodowego – a) jest b) brak**

10.Liczba osób w gospodarstwie domowym ...............................................................................

11.Razem dochody gospodarstwa domowego..............................................................................

(według deklaracji)

12.Łączna kwota wydatków na mieszkanie za ostatni miesiąc:***):.................................................................................................................................

(według okazanych dokumentów)

Potwierdza zarządca domu

pkt 2-5, 7-9,12............................................................................................................................

(podpis zarządcy)

 

......................................... ........................................

(podpis wnioskodawcy) (podpis przyjmującego)

 

*) w przypadku przekroczenia powierzchni normatywnej o 30% ale nie o więcej niż 50% pod warunkiem, że udział powierzchni pokoi i kuchni w powierzchni użytkowej lokalu nie przekracza 60%

**) niepotrzebne skreślić

***) miesiąc w którym składany jest wniosek

 

 

 

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych wykazanych w deklaracji i we wniosku o przyznanie dodatku mieszkaniowego przez MOPS w Luboniu , zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr133 poz. 883)

 

 

 

Data…………………………………………………………..

Podpis wnioskodawcy

 

……………………………………………………..

 

 

 

 

 

............................................ .........................

(miejscowość) (data)

.................................................................

(imię i nazwisko składającego deklarację)

 

.................................................................

 

(dokładny adres)

 

 

 

Deklaracja o dochodach

za okres ......................................................................................................................................

(pełnych trzech miesięcy kalendarzowych poprzedzających datę złożenia wniosku)

 

 

Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób:

 

1.Imię i nazwisko............................................................................................................ PESEL...........................................

wnioskodawca data urodzenia.................................................................................................................................................

 

2.Imię i nazwisko ............................................................................................................. PESEL..............................................

stopień pokrewieństwa ..............................................................................................................................................................

data urodzenia………………………………………………………………………………………………………………….

 

3.Imię i nazwisko ............................................................................................................. PESEL..............................................

stopień pokrewieństwa ..............................................................................................................................................................

data urodzenia………………………………………………………………………………………………………………….

 

4.Imię i nazwisko .............................................................................................................. PESEL..........................................

stopień pokrewieństwa ..............................................................................................................................................................

data urodzenia………………………………………………………………………………………………………………….

 

5.Imię i nazwisko ............................................................................................................ PESEL..............................................

stopień pokrewieństwa ..............................................................................................................................................................

data urodzenia………………………………………………………………………………………………………………….

 

6.Imię i nazwisko ................................................................................................................ PESEL.........................................

stopień pokrewieństwa ..............................................................................................................................................................

data urodzenia………………………………………………………………………………………………………………….

 

7.Imię i nazwisko .............................................................................................................. PESEL...........................................

stopień pokrewieństwa ..............................................................................................................................................................

data urodzenia………………………………………………………………………………………………………………….

 

8…………………………………………………………………………………………… PESEL …………………………..

 

9…………………………………………………………………………………………… PESEL …………………………..

 

10………………………………………………………………………………………… PESEL ………………………

 

 

Oświadczam, że w podanym wyżej okresie dochody moje i wymienionych wyżej kolejno członków mojego gospodarstwa domowego wyniosły:

 

Lp.¹)

 

Miejsce pracy – nauki

 

Źródła dochodu2)

 

Wysokość dochodu w zł3)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Razem dochody gospodarstwa domowego:

 

 

Średni dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi

............................................................... zł, to jest miesięcznie ..................................................... zł.

 

Składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam, że jest mi wiadomo, że dokumenty, na których podstawie zadeklarowałem(-am) dochody, jestem zobowiązany(-a) przechowywać przez okres 3 lat, a uprzedzony(-a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w deklaracji.

 

 

 

 

............................................ ............................................

(podpis przyjmującego oświadczenie) (podpis składającego oświadczenie)

 

 

 

Objaśnienia:

1) Podać liczbę porządkową według osób zamieszczonego przed tabelą

2) Wymienić oddzielnie każde źródło dochodu.

3) Podać kwartalny dochód brutto

© 2011 Miejski ośrodek pomocy społecznej w Luboniu.
By: Fresh Joomla templates
Wspiera: Firma informatyczna Poznań SupportIT, Naprawa komputerów Poznań